Severe Acute Respiratory Syndrome --- Singapore, 2003

May 9, 2003 / 52(18);405-411

シンガポール保健省はWHOの支援の下、SARS流行の調査を続けてきた。これはSARSコロナウイルスによって引き起こされた異常な事態であり、異型肺炎と強い院内感染により特徴付けられる。このレポートはシンガポールにおける流行の疫学的特徴（スーパースプレッダーと国家的予防戦略を含む）を要約している。

2003年3月6日、保健省は2月後期に香港に旅行し、5日の間に肺炎で地方の病院に入院した3人の患者の報告を受けた(1)。これらの患者には症例 1 と1人の旅行コンパニオンが含まれていた。彼らは2月20日と21日（これは少なくとも13人の宿泊客に感染させたSARS患者の宿泊日と一致する）のホテルM（九竜、香港）の宿泊客であった (2)。3月14日、保健省は約6人について報告を受けた。 タントクセン（Tan Tock Seng）病院に異型肺炎で入院した2人の医療従事者を含み、全員が症例1の濃厚接触者であった。3月下旬から、流行はSARSであるとすぐに診断されなかった人からの院内感染が特徴となってきた。医療現場以外でのこの疾患の最初の大きな拡散は、最近のSARS可能性例からの2人のタクシー運転手と、卸売り市場で働く患者の同僚であった。

シンガポールでは、疑い例と可能性例は、改変したWHOの症例定義（すべての医療現場の接触者まで拡大）によって検出・報告している。疑い例のサベイランスでは、医療従事者のすべての発熱もしくは呼吸器症状例、市中肺炎の集団発生例、原因不明の呼吸器病死、接触はなかったが臨床的にSARSを疑わせる個々の症例を含んでいる。独立した、病院ベースのサベイランスシステムは市中肺炎については確立されつつあるが、すべての原因不明の発熱疾患や肺炎をSARSコロナウイルスや他の病原体の臨床検査で監視し調査するための閾値thresholdはますます下がっているincreasingly low。感染源や接触の追跡は、疫学的・臨床的診断基準に基づいて可能性例や、かなり怪しい疑い例について実施されている。発症前10日間の家庭、社会、病院、職場での接触のあったすべての人は、感染源を同定すべく追求されている。このような発症から病院隔離までの間に見つかった接触者は、家庭隔離（検疫）home quarantineするため曝露者の検出をすべく追跡されている。

統計の要約

4月30日の時点で、201の疑い例と722の可能性例が報告されている（図１）。 最後の地域autochthonousの可能性例を隔離した日は4月28日である。可能性例201例のうち、中央値median ageは36歳（範囲：4〜90歳、一人が12歳以下）であった。132人 (66%) が女性であった。可能性例はシンガポール人 (81%), フィリピン人(8%), 中国人 (5%), インドネシア人 (3%), マレーシア人 (2%), インド人 (1%)。可能性例は全員入院となった。143 人(71%) は11日（入院期間中央値。範囲3~46日）で退院した。22人 (11%) の患者が人工呼吸を必要とし、25人が死亡した（死亡率12.5%)。死亡例の中央値は median age 53歳（範囲: 24〜90 歳）、 14 人(56%)は男性、96%はシンガポール人であった。可能性例の26人全員が、体液中にウイルス、ウイルス核酸、あるいは コロナウイルス抗体陽性であった。可能性例の医療従事者84人(42%)のうち、看護師49人、医師13人、その他（案内係、放射線技師、ハウスキーパー、メッセンジャー、清掃監督者）22人であった。　臨床検査技師や病理検査技師にはSARS例はなかった。シンガポールの外で可能性例となった8人の旅行者のうち、一人（症例1）が追加症例をもたらした。

明確な曝露地点well-defined point exposuresをもつ21の可能性例は、平均潜伏期間が5.2日（±2.5日）（中央値：5日、範囲：1〜10日、95パーセンタイル＝9日）であった。94の疑い例について、明確な曝露の中間点を用いると、平均潜伏期間が5日（±2.5日）（中央値：4.3日、95パーセンタイル＝9.7日）であった。172の可能性例が症例1の伝播の連鎖にリンクしている。（図２）2例(1%)は他の可能性例にリンクしていない。12例(6%)は一つの医療施設にリンクしている。これらのうち、8例は医療従事者であり、4例は面会者である。これら12例のうち、6例はまだ症例数に含まれている2人の患者two inpatients who have yet to be included in the case countに関連しているようだ。予備的な後向き調査では、これらの入院患者は可能性例を持っていることが示唆される。１つの可能性例とそれに関連した7つの他の可能性例は卸売り市場集団clusterに関連している。サベイランス・レポートを基にすると、153 例(76%)は医療施設で罹患した。残りは家庭、多場所multiple、不明の曝露である。全体として、162 (81%) の可能性例は他の人（臨床的に明白な疾患がある）への伝播の証拠がなかった。(図3)　

SARSのスーパースプレッダー（Super Spreaders）

SARS可能性例5人がスーパースプレッダーに分類された。これらの患者は10人以上の医療従事者、家族、社会の接触者、患者が入院している医療施設への面会者に感染させたようである。

症例１　22歳の人。買い物旅行のため香港を訪れ、2月20〜25日の間、Mホテルに滞在した。2月25日、乾性咳嗽を伴う発熱が出現し、3月1日胸写上斑状浸潤影を認め、タントクセン病院５A病棟に入院となった。患者の血小板数は105,000/mm3 (正常値：130,000〜150,000/mm3)、白血球数は3,800/mm3 (正常値： 4,000/mm3). 3月4日、患者は酸素濃度低下のためにICUに転棟した。3月6〜11日の間、５A病棟に収容隔離された。3月11日患者は８A病棟に転棟した。この患者は21の可能性例（９の医療従事者、12の家族と面会者）と3人の疑い例に直接関与した。病気になった家族・面会者のうち、患者の父母と１人の面会者が死亡した。この患者におけるSARSコロナウイルス感染は、ウイルス分離、核酸検査、抗体検査によって確認された。

症例２　タントクセン病院５A病棟で症例１を担当した27歳の看護師が、３月７日罹患し、発熱と咽頭痛のために３月10日８A病棟に入院した。白血球数は2,300/mm3、血小板数は93,000/mm3胸写上両側性に浸潤影を認めた。 患者は嘔吐を認めたが、下痢はなかった。３月13日この看護師は隔離された。この患者は23人の可能性例(11人の医療従事者と12人の家族・面会者)と5人の疑い例に直接関与した。

症例３　糖尿病と虚血性心臓病をもつ53歳の人が、下痢を伴う複数菌敗血症のために3月10日タントクセン病院8A病棟に入院してきた。症例2と同じ6人部屋に入った。3月12日、患者は発熱と呼吸困難があり、人工呼吸器を要した。重症うっ血性心不全のためにICUに移動した。3月20日、患者は隔離された。3月29日患者は死亡した。この患者は23人の可能性例（18人の医療従事者と5人の家族・面会者）と18人の疑い例に直接関与している。

症例4　60歳の人がタントクセン病院5A病棟に3月5日から3月20日まで慢性腎不全と糖尿病のために入院した。3月24日、患者はシンガポール総合病院57病棟にステロイド誘発性胃炎と下血を伴う胃腸管出血のために再入院した。患者は微熱があったが、胸写は正常であった。3月28日、38℃の高熱を認めた。胸写はやはり正常であった。抗生剤が投与された。3月29日、58病棟へ移動した。検査から大腸菌菌血症が認められた。3月30日、胸写は正常であった。4月3日、別の抗生剤が投与され、解熱した。しかし、4月4日胸写上肺炎が認められ。SARSの疑いで隔離された。可能性例・疑い例併せて62例（医療従事者25人、患者20人、家族等17人）がこの症例に関与した。この患者は直接接触により40人（37人の医療従事者と面会者）の可能性例に関与し、この患者と同じ廊下を行き来していたことにより、残りの疑い症例が関与したようだ。この患者のSARSコロナウイルス感染は咽頭ぬぐい液と便の核酸検査で確認された。

症例５　3月31日シンガポール総合病院の症例4に64歳の野菜行商人（症例4の兄弟）が面会した。この人は虚血性心臓病と左心不全の持病があった。4月5日、この人は鼻水、筋肉痛、咳、発熱（37.7℃）で発症した。4月8日、彼のかかりつけ開業医から救急部を通じて国立大学病院に入院した。患者は急性心筋梗塞によるうっ血性心不全が疑われた。患者の血圧は80/50、体温は35℃であった。患者は一旦64病棟に入院し、呼吸困難が悪化して気管内挿管されICUへ移動した。4月9日、患者がシンガポール総合病院に行ったことが分かったので、タントクセン病院に転送された。4月12日、患者は死亡した。この患者は患者15人（医療従事者5人、患者2人、家族2人、面会者1人、タクシー運転手2人（4月5日、4月8日にそれぞれ野菜売店から患者を運んだ）、同じ市場の行商人2人、救急部での面会者1人）に直接関与した。これらのうち12人は可能性例の定義に一致した。この患者のSARSコロナウイルス感染は咽頭ぬぐい液と牛革のコート（buffy coat sample）の核酸検査で確認された。

これらのスーパースプレッダーによって引き起こされた疾患に加えて、可能性例から伝播された２，３の集団が発見されている。野菜行商人と死亡した妻、そして発症日と関連性が確認された他の6人の家族を含む8人の集団。タントクセン病院７Ｄ病棟に15日間いて3月23日に退院した1人の患者に関連した長期療養施設の4人の集団。そして、症例２と３が居たタントクセン病院８Ａ病棟を訪れた人によって始まった国立大学病院の２次症例の３人の集団。

感染対策

シンガポールでは、感染対策は継続する伝播の下に横たわっている疫学的・臨床的性質が明らかになるにつれ、拡大されてきた。3月22日、タントクセン病院の伝染病センターはすべてのSARS疑い例・可能性例を入院させ隔離する病院に指定された。SARS疑い例・可能性例患者を担当するすべての医療従事者は、手袋、ガウン、ゴーグル、N95あるいはそれに匹敵するマスクを着用することを要求された。ハイリスクあるいは飛沫発生手技ではpositive air purifying respirators (PAPR)が必要となった。発熱疾患の人を診察する医療従事者にも同様の方法が推奨された。4月9日には、シンガポール総合病院のすべての職員は日に2回の体温測定をすることが義務付けられた。この発案はすべてのシンガポールの医療従事者にまで広げられた。他の方法としては、小児、産科、あるいは他の特別の患者以外への病院面会を止めることがある。これらの患者には、面会者はマスクを着用し、体温チェックをパスした1人の人に限定される。他の面会はすべて遠隔テレビでなされる。感染対策の監査も実施されている。

3月24日、保健省はSARS患者に曝露したすべての接触者を隔離quarantineする感染症条例を発動した。この法律は10日間の強制的家庭隔離を認め、現在シンガポール保安庁CISCOによって遂行されている。シンガポール保安庁は隔離の指示と接触者家庭でのテレビカメラの設置に当たっている。SARS患者が居た病院から退院した入院患者はすべて21日間テレビ監視される。回復し退院したすべての可能性例患者と一定の疑い例患者は14日間家庭隔離される。再入院が必要な患者ははじめに入院した同じ病院にだけ入院する。1つの熱心な民間の救急サービスが、SARS指定病院へのSARS疑い・可能性例（家庭隔離下あるいは空港、海港からのすべての発熱者を含む）を移送することを認可されている。

4月20日、大きな卸売市場の職員の間に1つの集団発生が検出された後、市場は15日間閉鎖され、行商人は家庭隔離となった。4月24日、感染症条例は違反への刑罰を追加して改正された。1)感染の疑いのある人は指定された治療センターに行くことが要請し、公的な場所に行くことを禁止する。 2)家庭隔離を中止することを禁止する。 違反者には電子タグelectronic tagging 強制拘留する可能性がある。3)汚染区域を隔離(検疫)し、感染源と疑われているすべてものを破棄することを許可する。加えて、国中の人々に体温測定をし、SARSを疑わせる症状があるときは家に留まり診察を受けることが要請される。

報告者: YS Leo, MBBS, Communicable Disease Center; M Chen, MBBS, BH Heng, MSc, CC Lee, MRCP, N Paton, MD, B Ang, M Med, P Choo, MBBS, SW Lim, タントクセン病院;
AE Ling, MBBS, ML Ling, MBBS, BK Tay, MBBS, シンガポール総合病院;
PA Tambyah, MBBS, YT Lim, FRCP, 国立大学病院;
G Gopalakrishna, MSc, S Ma, PhD, L James, M Med, PL Ooi, MSc, S Lim, MSc, KT Goh, MSc, SK Chew, MSc, CC Tan, FRCP, PhD, 保健省,シンガポール

編集者覚え書き：

シンガポールでのSARSの経験は、香港、ベトナム、カナダに似ている。それらの地域では最初の症例が多くの院内感染に関連した。シンガポールのアウトブレイクの初期には、最初の輸入症例と看護師の接触は２つの大きな集団clustersに関連した。しかしながら、その後の集団形成は、感染症をマスクした非典型的症状を呈した症例か、SARS確定例との直接接触の既往がないためすぐに診断できなかった症例に関連していた。 結果として、これらの患者は、医療施設の病棟や一般社会における隠れた感染源となった。 慢性疾患があり、発熱や肺炎を合併していてもっともらしい診断がついているSARS患者は、公衆衛生上そして医療体制にとって最も挑戦的challengingである。これは症例3、４、５が該当する。彼らは新規患者への高度の臨床的監視下にもかかわらず、後になってSARS症例と診断された。臨床症状が広範囲であることから、保健省は発熱や有症状の慢性疾患患者、最近の医療施設での接触者を隔離すべき疑い例としてすぐに検出するための戦略を採択した。

スーパースプレッダーは風疹、喉頭結核、エボラ出血熱のような他の疾患で記載がある(3)。 この現象は宿主、環境、ウイルス相互作用の組み合わせの結果である。このレポートに記載されているスパースプレッダーの一般的特徴は、院内感染である、つまり病院が疾患拡大の源になっていることである。このことは院内感染対策が適切であったかどうかを意味している。最後のスーパースプレッダーも彼の社会的接触の中で感染を広げ、香港で報告されたスーパースプレッダーはホテルＭでウイルスを撒き散らしたけれども。さらに、多くの2次感染例はこれらの患者と非常に限られた接触であったことが報告された。感染の自然歴に関する追加的データが、この現象に関連した因子を理解するために必要である。この現象が他の感染経路、適切な感染対策の方法、あるいは、患者によるより多くのウイルスの飛散の結果かどうかはともかく、SARSウイルスの伝播はある環境では非常に効率がよくなるhighly efficient。

香港やベトナムからの予備的なレポートは可能性例との直接接触後に感染したことを記載している。これは大多数の症例には真実にみえるが、初期の接触の追跡とこの推定を基礎にした隔離策は、シンガポールの2次感染を防ぐにはあまりにも狭い定義づけであった。不明確な、限られた接触（たとえば、廊下、エレベーター、タクシーの中で。同じ病棟の面会者）からの伝播の記述と長期の環境汚染に関する最近の報告を連結したものに基づいて、接触者追跡と家庭隔離のより拡張した政策がシンガポールにおいて開始された。国家的SARS予防管理戦略は次のことに焦点を当てている、１）実質的に強化された院内感染対策の実践による院内感染の除去2) 空港や海港における健診や旅行アドバイスによる新たな感染輸入の阻止、3)教育、接触者追跡、隔離方法による市中感染の防止。こうした方法の有効性の指標としては、3月22日の病棟指定以降のタントクセン病院伝染病センターのSARS専門病棟および４月17日以降のその病院の残りの病棟において院内伝播がないこと、そして輸入症例からの感染伝播がないことがある。

参考文献

World Health Organization. Acute respiratory syndrome China, Hong Kong Special Administrative Region of China, and Viet Nam. Wkly Epidemiol Rec 2003;11:73--4.
CDC. Update: outbreak of severe acute respiratory syndrome---Worldwide, 2003. MMWR 2003;52:241--8.
Khan AS, Tshioko FK, Heymann DL, et al. The reemergence of Ebola hemorrhagic fever, Democratic Republic of the Congo, 1995. J Infect Dis 1999;179(Suppl 1):S76--S86.

* Persons who directly infected >10 other persons.

† This report is being published concurrently in the Weekly Epidemiological Record.

図１（略）

図2　SARS可能性例、報告された感染源による。シンガポール、2月25日〜4月30日、2003

患者１は症例１、患者6が症例2、患者35が症例3、患者130が症例4、患者127が症例5をそれぞれ示している。
22症例は、直接接触がないかはっきりしないため、あるいはシンガポールに移送された症例とこれらのうちの1例の7接触者は除外した。

図3（略）

原文→http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5218a1.htm